Al Comune di _______________________________________________

Pratica edilizia  	 Del |    |    |    |    |    |    |    |    |

Protocollo  	

  [_] SUAP

  [_] SUE

Indirizzo 	 PEC / Posta elettronica 	

[_] SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER 

L’AGIBILITÀ

[_] SCIA UNICA (segnalazione certificata per l’agibilità e altre segnalazioni/comunicazioni)

da compilare a cura del SUE/SUAP

SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER L’AGIBILITÀ
(art. 24, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, art. 19 legge 7 agosto  1990, n.241)

DATI DEL TITOLARE 	(in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale 	|     |     |     |    |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|     |     |     |     |     |     |     |     |		

residente in	
 		
prov.	
|     |     |	
stato	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P. 	|     |     |     |     |     |

PEC / posta
elettronica	 	

Telefono fisso /
cellulare

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 	(eventuale)

in qualità di	 	

della ditta /
società	 	
codice fiscale /
p. IVA 	|     |     |     |     |    |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |
Iscritta alla
C.C.I.A.A.

di	 	

prov. 	|     |     |	n.   |     |     |     |     |     |     |     |

con sede in	 	

prov.	|    |    |	indirizzo	 	

PEC /
posta
elettronica	 	

Telefono
fisso /	 	
cellulare

C.A.P. 	|     |     |     |     |     |

DATI DELPROCURATORE/DELEGATO (compilare in caso di conferimento di procura)

Cognome  	Nome  	

codice fiscale |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |

Nato/a a   	prov. |    |    |   Stato 	

il  |    |     |/|    |     |/|    |    |    |     |

residente in  	prov. |    |    |	Stato  	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |     |

PEC / posta elettronica  	

Telefono fisso / cellulare   	

DICHIARAZIONI

SEZIONE A

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

RELATIVAMENTE A

DATI IDENTIFICATIVI DELL’IMMOBILE(*)

UBICAZIONE DELL'IMMOBILE	COMUNE DI	C.A.P.

|     |     |     |     |     |	
	INDIRIZZO	N.°	
	SCALA	PIANO	INTERNO	

IDENTIFICATIVI CATASTALI	AGENZIA DEL TERRITORIO – UFFICIO PROVINCIALE DI	CENSITO AL CATASTO:

[_] FABBRICATI 	[_] TERRENI	
	FOGLIO	MAPPALE/LI	SUB 1	SEZ..URB.2	

1 Da indicare solo in caso di SCIA per l’agibilità parziale
2 Da indicare ove presente

	FOGLIO	MAPPALE/LI	SUB1	SEZ..URB.2	
	FOGLIO	MAPPALE/LI	SUB1	SEZ..URB.2	

DESTINAZIONE D’USO 	
(Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)	

DICHIARA

che il titolo e/o la comunicazione che ha legittimato l’intervento è il seguente  (*):

 	prot./n.  	del  	/  	/  	i

DICHIARA(*)

Ƒ che  la comunicazione di fine lavori  è stata già presentata prot./n. 	

del  	/ 	/ 	

Ƒ che la presente segnalazione vale come comunicazione di fine lavori e a tal fine   attesta che gli stessi sono stati ultimati in data  	/ 	/ 	

[_] completamente

[_] in forma parziale come da planimetria allegata

Il titolare, consapevole inoltre che l'utilizzo delle costruzioni può essere iniziato dalla data di presentazione allo sportello unico della segnalazione corredata della documentazione e delle attestazioni di cui all’art 24 comma 5 del d.P.R. 380/2001

PRESENTA

SCIA per:

[_] 	l’agibilità relativa all’immobile oggetto dell’intervento  edilizio

[_] 	l’agibilità parziale relativa a singoli edifici o a singole porzioni della costruzione (art. 24, comma 4, lett. a) del d.P.R. n. 380/2001)

[_] 	l’agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari (art. 24, comma 4, lett. b) del d.P.R. n. 380/2001)

SCIA Unica per:

[_] 	l’agibilità  relativa all’immobile oggetto dell’intervento  edilizio

[_] 	l’agibilità parziale relativa a singoli edifici o a singole porzioni della costruzione (art. 24, comma 4, lett. a) del d.P.R. n. 380/2001)

[_] 	l’agibilità parziale relativa a singole unità immobiliari (art. 24, comma 4, lett. b) del d.P.R. n. 380/2001)

in allegato alla SCIA presenta le altre segnalazioni, comunicazioni, attestazioni, asseverazioni e notifiche necessarie
(indicate nel quadro riepilogativo allegato).

ED ALLEGA

[_] 	SEZIONE B “Attestazione  del  direttore dei  lavori  o del  professionista abilitato”,  sottoscritta dal direttore dei lavori o tecnico abilitato

[_] 	le  comunicazioni  o  segnalazioni  di  cui  alla  SEZIONE  C  “Soggetti  Coinvolti”  e  alla  SEZIONE  D  “Quadro Riepilogativo della documentazione allegata” debitamente firmate sia dal titolare che dal direttore dei lavori o tecnico abilitato

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R.
445/2000).

Data e luogo	Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Ild.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.

Titolare del trattamento: SUAP/SUE di                                                

ATTESTAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI

O DEL PROFESSIONISTA ABILITATO3
(art. 24, comma  5, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

SEZIONE B

1- DATI DEL TECNICO

La/Il sottoscritta/o in qualità  di:

[_] 	direttore dei lavori

[_] 	professionista abilitato4

Cognome e Nome 	

codice fiscale|    |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |

(I campi seguenti sono da compilare solo qualora i dati del direttore dei lavori o del professionista abilitato siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni riferiti all’immobile oggetto della presente segnalazione)

nato a 	prov.|    |    | stato 	

nato il|    |     |     |     |     |     |     |     |

residente in 	prov.|    |    | stato 	

indirizzo 	n.  	C.A.P.|    |     |     |     |     |

con studio in 	prov.|    |    |stato 	

indirizzo 	n.  	C.A.P.|    |     |     |     |     |

Iscritto all’ordine/collegio  	di 	al n.|    |     |     |     |     |

Telefono 	fax. 	cell. 	

posta elettronica certificata  	

In qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo nell'immobile, consapevole di essere passibile di sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l'esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell' art. 19 della L. 241/90

3 Qualora non sia stato nominato il direttore dei lavori
4 Idem

ASSEVERA

[_]  l’agibilità relativa  all’immobile  oggetto dell’intervento  edilizio di cui alla SEZIONE A

[_] l’agibilità parziale relativa a singoli edifici o singole porzioni della costruzione di cui alla SEZIONE A , purché funzionalmente autonomi, qualora siano state realizzate e collaudate le opere di urbanizzazione primaria relative all’intero intervento edilizio e siano state completate e collaudate le parti strutturali connesse, nonché collaudati e certificati  gli  impianti  relativi  alle  parti  comuni,  condizioni  previste  dall’art.  24,  comma  4,  lett.  a)  del  d.P.R.  n.
380/2001. I singoli edifici o le singole porzioni della costruzione risultano puntualmente individuati nell’elaborato planimetrico allegato

[_] l’agibilità parziale  relativa  a singole unità  immobiliari (U.I.) di cui  alla SEZIONE A purché siano completate e collaudate le opere strutturali connesse, siano certificati gli impianti e siano completate le parti comuni e le opere di urbanizzazione  primaria  dichiarate  funzionali  rispetto  all’edificio  oggetto  di  agibilità  parziale,  condizioni  previste dall’art. 24, comma 4, lett. b) del d.P.R. n. 380/2001. Le singole unità immobiliari risultano puntualmente individuate
nell’elaborato planimetrico allegato

E
la sussistenza delle  condizioni di sicurezza,  igiene,  salubrità, risparmio energetico degli  edifici e degli  impianti negli  stessi  installati, relativamente all’intervento  oggetto del  titolo  edilizio/comunicazione, valutate  secondo quanto  dispone la normativa vigente,  nonché  la conformità dell’opera al progetto presentato .

A TAL FINE ATTESTA

che l’intervento:

[_] 	1.1 non ha interessato gli impianti

[_] 	1.2 ha interessato i seguenti impianti dotati della certificazione di seguito indicata	

Subalt n.	

Tipo di impianto	Documento già
depositato
in Comune	
Dichiarazione.
di conformità (o di rispondenza )	
Collaudo
(ove richiesto)	
Atto notorio (art. 6
DPR n. 392/1994)	
		Elettrico	pg	
     				
		Radiotelevisivo ed elettronico	pg	
     				
		Riscaldamento e/o climatizzazione	pg	
     				
		Idrico sanitario	pg	
     				
		Trasporto e utilizzazione gas	pg	
     				
		Ascensore e montacarichi ecc…	pg	
     				
		Impianto protezione antincendio	pg	
     				
		Impianto protezione scariche atmosf.	pg	
     				
		Impianto linee vita (*)	pg	
     				
		Impianto 		pg	

1) Sicurezza degli impianti

5

5  La dichiarazione di rispondenza è prevista per gli impianti di cui alla L. 46/1990 e solo per interventi precedenti alla data di entrata in vigore del D.M. 37/2008.

2) Sicurezza statica  e sismica (*)

che l’intervento :

[_] 	2.1 non ha interessato le strutture dell’edificio

[_] 	2.2 ha interessato le strutture dell'edificio e pertanto:

[_] 	2.2.1 si allega certificato di collaudo statico (previsto dal d.m. 14 settembre 2005, dal d.m. 14 gennaio
2008 e dall'art. 67 del d.P.R. n. 380/2001)

[_] 	2.2.2     si      comunicano     gli      estremi       del      certificato     di      collaudo     statico,     reperibile presso                                                con prot./n.                                                del          /         /               

[_] 	2.2.3 si  allega  la  dichiarazione di  regolare  esecuzione per  gli  interventi di  riparazione e per  gli interventi locali  sulle  costruzioni esistenti, come definiti dalla normativa tecnica  (prevista dall’art. 67, c. 8-bis del d.P.R. n. 380/2001)

[_] 	2.2.4  si  comunicano  gli  estremi   della  dichiarazione di  regolare   esecuzione  per  gli  interventi di riparazione  e  per  gli  interventi  locali   sulle   costruzioni  esistenti,  come  definiti  dalla  normativa

tecnica,	reperibile	presso 	
 	/ 	/ 	

con	prot./n. 	

del

[_] 	2.2.5 non  si  è proceduto al collaudo statico trattandosi di interventi strutturali minori non soggetti ad obbligo di collaudo (p.to 8.4.3 d.m. 14 gennaio 2008)

3) Prestazione energetica degli edifici (d.lgs. n. 192/2005) (*)

che l’intervento:

[_] 	3.1 non è soggetto all'osservanza dei requisiti minimi di prestazione energetica

[_] 	3.2 è soggetto all'osservanza dei requisiti minimi di prestazione energetica, e pertanto si allega attestato di qualificazione energetica (AQE) dell'edificio o dell'unità immobiliare, redatto da tecnico abilitato

4)  Barriere  architettoniche

che l’intervento:

[_] 	4.1 non è soggetto alle prescrizioni sull'abbattimento delle barriere architettoniche di cui al d.P.R. n. 380/2001 e al d.m. 14 giugno 1989, n. 236 o della corrispondente normativa regionale

[_] 	4.2 interessa un  edificio privato ed è  soggetto alle  prescrizioni  degli  articoli 77 e  seguenti del  d.P.R. n.
380/2001 e del d.m. n. 236/1989, e pertanto le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche ai sensi art.11 del d.m. n. 236/1989 e a quanto previsto nel titolo edilizio

[_]	4.3 interessa un edificio privato aperto  al pubblico ed è soggetto alle prescrizioni degli articoli 82 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. 236/1989 e pertanto le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche ai sensi dell'art. 82, comma 4, del d.P.R. n. 380/2001.

5) Documentazione catastale

che l’intervento:

[_] 	5.1 non comporta variazione dell'iscrizione catastale

[_] 	5.2 comporta variazione dell'iscrizione catastale e:

si	comunicano	gli	estremi 	dell’avvenuta 	Dichiarazione	di	aggiornamento 	catastale prot./n. 			del  		/ 	/ 	

6) Toponomastica

che l’intervento:

[_] 	6.1 non comporta variazione di numerazione civica

[_] 	6.2 comporta variazione di numerazione civica, e

[_]  6.2.1 si allega richiesta di assegnazione o aggiornamento di numerazione civica

[_]  6.2.2 si comunicano gli estremi della richiesta di assegnazione o aggiornamento di numerazione civica, già presentata all'amministrazione comunale, prot./n. 	del  	/ 	/ 	

DICHIARAZIONI, AI FINI DELL’AGIBILITA’, SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI ESCLUSIVAMENTE DALLA NORMATIVA REGIONALE 6

ALTRE SEGNALAZIONI E COMUNICAZIONI

7) Prevenzione incendi

I lavori  realizzati:

[_] 7.1 non  hanno  comportato  variazioni  alle condizioni  di  sicurezza  antincendio  dell'immobile  e  non è  previsto  lo svolgimento di attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco, ai sensi del d.P.R. n. 151/2011, allegato I

[_] 7.2 hanno comportato variazioni alle condizioni di sicurezza antincendio dell'immobile ed è previsto lo svolgimento di attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco e pertanto si allega SCIA, ai sensi dell'art. 4, comma 1, del d.P.R. n.151/2011

8) Impianto di ascensori o montacarichi 7

6 Possono essere inserite dichiarazioni,espressamente richieste dalla normativa regionale, ai fini dell’agibilità

Con riferimento agli impianti di ascensori (o ai montacarichi o altro apparecchio di sollevamento rispondenti alla definizione di ascensore, al cui velocità di spostamento non supera 0,15 m/s, non destinati ad un servizio pubblico di trasporto):

Ƒ 8.1 la presente segnalazione ha il valore e gli effetti di comunicazione al Comune, o alla provincia autonoma competente, ai sensi dell’art. 12, commi 1, 2 e 2-bis, del d.P.R. n. 162/1999, come modificato dal d.P.R. n. 23/2017, ai fini dell’assegnazione all’impianto della matricola

Ƒ 8.2 la comunicazione, presentata prima della segnalazione certificata di agibilità, è reperibile presso l'amministrazione

comunale, prot./n. 	

del  	/ 	/ 	

9) Dichiarazioni sul rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo

Luogo e Data 	Il Professionista  Abilitato8

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti  rispetto  al  trattamento  dei  dati  personali.  Pertanto,  come  previsto  dall’art.  13  del  Codice,  si  forniscono  le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.

Titolare del trattamento: SUAP/SUE di                                                

7  La compilazione del quadro è facoltativa. La comunicazione, ai sensi dell’art. 12, comma 2 del d.P.R. n. 162/1999, come modificato dal d.P.R. n. 23/2017, deve essere effettuata entro 60 giorni dalla data di dichiarazione di conformità dell’impianto.

8 Direttore dei lavori o altro tecnico incaricato dal titolare

SOGGETTI COINVOLTI

SEZIONE C

1.    TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare)

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale 	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

(I seguenti campi sono da compilare solo qualora i dati siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni che hanno legittimato l’intervento)

nato a	 	

prov.   |    |    |	stato  	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |    |	Stato	 	

Indirizzo	 	

n.   	

C.A.P. 	|    |    |    |    |    |

posta elettronica	 	

Cognome	e
Nome	 	

codice fiscale 	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

(I seguenti campi sono da compilare solo qualora i dati siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni che hanno legittimato l’intervento)

nato a	 	

prov.   |    |    |	stato  	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |    |	Stato	 	

Indirizzo	 	

n.   	

C.A.P. 	|    |    |    |    |    |

posta elettronica	 	

(I seguenti campi sono da compilare solo qualora i dati siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni che hanno legittimato l’intervento)

Data e luogo	Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
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SEZIONE D

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER L’AGIBILITA’	

ATTI ALLEGATI (*)	

DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	
CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
[_]	
Procura/delega	
-	Nel	caso	di	procura/delega 	a presentare la segnalazione	
	Ricevuta di versamento dei diritti di	
-	
Sempre obbligatorio	
[_]	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	
-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	

[_]	Copia di elaborato planimetrico, del progetto ed eventuali varianti, depositato in Comune con individuazione  delle  opere parzialmente concluse	

-	Sempre obbligatorio in caso di SCIA di agibilità parziale e/o agibilità parziale relativa a singoli edifici o singole porzioni della costruzione o singole unità immobiliari	
	
DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALL’ATTESTAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI O DEL PROFESSIONISTA ABILITATO	
[_]	Dichiarazione di conformità degli impianti  o  dichiarazione  di rispondenza, ex art. 7 d.m.  n. 37/2008	
1)	
Se l’intervento ha comportato installazione, trasformazione o ampliamento  di  impianti  tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
[_]	Certificato  di  collaudo  ove  previsto, degli  impianti installati  (art. 9  d.m. n.
37/2008)	
1)		

[_]	

Certificato di collaudo statico o	

2)	Se   i   lavori   hanno   interessato   le strutture e se l’intervento prevede la
realizzazione	di	opere	in
conglomerato 	cementizio 	armato, normale    e    precompresso    ed    a
struttura metallica ai sensi degli artt.
65 e 67 del d.P.R. n. 380/2001	

[_]	

Attestato di qualificazione energetica	

3)	
Se l’intervento è soggetto all'osservanza dei requisiti minimi di prestazione energetica dell’edificio o dell’unità immobiliare ai sensi dell’art.
6 del d.lgs n. 192/2005	

[_]	
Documentazione necessaria per l’assegnazione o aggiornamento di numerazione civica	

6)		

Quadro Riepilogativo della documentazione9

segreteria

dichiarazione di regolare esecuzione

(AQE)

9  Il quadro riepilogativo sarà adattato dalle regioni in funzione delle informazioni indicate nella SCIA e nella relazione di asseverazione e potrà essere predisposto in “automatico” dal sistema informativo.

ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)	

ATTI ALLEGATI (*)	
DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	
CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	

[_]	
SCIA ai sensi dell’art. 4 comma 1 del d.P.R. n. 151/2011 per le attività indicate nell’allegato I	

7)	
In caso di presentazione contestuale di SCIA ai sensi dell’art. 4 comma 1 del d.P.R. n. 151/2011	

[_]	
Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla ulteriore segnalazione presentata	

-	

Ove prevista	

Il/I Dichiarante/i