Al Comune di _________________________________________

Pratica edilizia  	

Del |   |   |   |   |   |   |   |    |

[_] SUAP

[_] SUE

Indirizzo

PEC / Posta elettronica

Protocollo  	

[_] SCIA
[_] SCIA UNICA (SCIA più altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche)
[_] SCIA CONDIZIONATA (SCIA più istanze per

acquisire atti di assenso)
da compilare a cura del SUE/SUAP

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ
(art. 22 , d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 - art. 19, 19-bis l. 7 agosto  1990, n. 241 – artt. 5, 6 e 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 	(in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale 	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |    |	Stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P. 	|    |    |    |    |    |

PEC / posta
elettronica	 	

Telefono fisso
/ cellulare

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ (eventuale)

in qualità
di	 	

della ditta /
società	 	
codice fiscale /
p. IVA 	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

Iscritta alla
C.C.I.A.A.
di	 	

con sede
in	 	

prov. 	|    |    |	n.   |    |    |    |    |    |    |    |

prov.	|    |    |	Indirizzo	 	

PEC /
posta
elettronica	 	

Telefono
fisso /	 	
cellulare

C.A.P. 	|    |    |    |    |    |

DATI DELPROCURATORE/DELEGATO (compilare in caso di conferimento di procura)

Cognome  	Nome  	

codice fiscale |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |

Nato/a a   	prov. |    |    |   Stato 	

il  |    |     |/|    |     |/|    |    |    |     |

residente in  	prov. |    |    |	Stato  	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |     |

PEC / posta elettronica  	

Telefono	fisso	/	cellulare	 	

DICHIARAZIONI (artt. 46 e 47 del d.PR. n. 445 del 2000)

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

a)    Titolarità dell’intervento

DICHIARA

di avere titolo alla presentazione di questa pratica  edilizia  in quanto

 	(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio etc..)

dell’immobile interessato dall’intervento e di

a.1  [_]   avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2  [_]   non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)    Presentazione della SCIA/SCIA Unica/SCIA Condizionata

Di presentare

b.1  [_]  SCIA:
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data 	|    |    |    |    |    |    |    |    |

b.2  [_]   Scia più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica):
contestualmente   alla   SCIA   le   altre   segnalazioni   o   comunicazioni   necessarie   alla    realizzazione dell’intervento indicate nel quadro riepilogativo allegato.

b.2.1 Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data   |    |    |    |    |    |    |    |    |

b.3  [_]   SCIA più domanda  per il rilascio di atti di assenso  (SCIA Condizionata da atti di assenso): contestualmente alla SCIA, richiesta per l’acquisizione da parte dell’amministrazione degli  atti  di assenso necessari alla realizzazione dell’intervento, indicati nel quadro riepilogativo allegato. Il titolare dichiara di essere   a  conoscenza  che   intervento  oggetto  della   segnalazione  può   essere   iniziato  dopo   la comunicazione da parte del Sportello Unico dell’avvenuto rilascio dei relativi atti di assenso.

c)    Qualificazione dell’intervento (*)

che la presente  segnalazione relativa  all’intervento, descritto nella relazione  di asseverazione, riguarda:

c.1 [_]    intervento di manutenzione straordinaria (pesante), restauro e risanamento conservativo (pesante) e ristrutturazione edilizia (leggera)1   [d.P.R. n. 380/2001, articolo 22, comma 1, articolo 3, comma 1, lett. b), c) e d). Punti 4, 6 e 7 della Sezione II – EDILIZIA – della Tabella A del d.lgs. 222/2016]

c.2  [_]…  intervento in corso  di esecuzione, con pagamento di sanzione  (d.P.R. n. 380/2001, articolo 37, comma 5), e pertanto si allega

c.2.1 	… 	la ricevuta di versamento di € 516,00

c.3  [_]…  sanatoria dell’intervento realizzato  in data |    |    |    |    |    |    |    |    | conforme alla disciplina urbanistica   ed   edilizia    vigente    sia   al   momento   della   realizzazione,   sia   al   momento   della presentazione della segnalazione (d.P.R. n. 380/2001, articolo 37, comma 4. Punto 41 della Sezione II – EDILIZIA – della Tabella A del d.lgs. 222/2016), pertanto si allega:

c.3.1    [_]		la ricevuta di versamento minimo di € 516,00, che sarà soggetto ad eventuale conguaglio a seguito di istruttoria edilizia

c.4   [_]…   variante in corso d’opera a permesso di costruire n.    	

del

|    |    |    |    |    |    |    |    |   che  non  incide  sui  parametri  urbanistici  e  non  costituisce  variante essenziale (d.P.R. n. 380/2001, art. 22, commi 2, 2-bis. Punti 35 e 36 della Sezione II – EDILIZIA – della Tabella A del d.lgs. 222/2016)

solo  nel caso di presentazione allo Sportello Unico  per le Attività Produttive – SUAP,  la presente  segnalazione

1

Interventi edilizi soggetti a SCIA: interventi di manutenzione straordinaria “pesante” (riguardanti parti strutturali dell'edificio), di restauro e risanamento conservativo “pesante” (riguardanti parti strutturali dell'edificio) o di ristrutturazione edilizia “leggera” (interventi rivolti a trasformare gli organismi edilizi mediate un insieme sistemico di opere che possono portare ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente, esclusi quelli che – ai sensi dell’art. 10, comma 1, lett. c) del d.p.r. 380/2001 - portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d'uso, nonché quelli che comportino modificazioni della sagoma di immobili sottoposti a vincoli ai sensi del d.lgs. 42/2004 e s.m.i..

riguarda:

c.5  [_]	attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli  articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010
c.6  [_]	attività  che  rientrano  nell’ambito  del  procedimento  ordinario  ai  sensi  dell’articolo  7  del  d.P.R.  n.
160/2010

d)    Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile

sito in	(via, piazza, ecc.)  	

n.	 	

censito al catasto

[_] fabbricati

Scala	 	

Piano	 	

interno	 	

(se presenti)

C.A.P. 	|    |    |    |    |    |

sez.

[_] terreni

foglio n.	 	

map.	 	

sub.	 	

sez.	 	

urb.	 	

Coordinate(*) 	

avente destinazione d’uso

(Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

e)    Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

e.1  [_]   non riguardano parti comuni

e.2  [_]   riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale2

e.3 [_]…riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità

e.4  [_]    riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art.
1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro
diritto

f) 	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi  (*)

che lo stato attuale dell’immobile risulta:

f.1   [_]   pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia
(o, in assenza, dal primo accatastamento)
f.2   [_]…  in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |    |    |    |    |    |    |    |    |

2 L’amministratore deve, comunque, disporre della delibera dell’assemblea condominiale di approvazione delle opere.

f.(1-2).1	[_]  titolo unico (SUAP)	n.    	

del  |   |   |   |   |   |   |   |    |

f.(1-2).2 	[_]  permesso di costruire /
licenza edil. / concessione edilizia	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).3	[_]  autorizzazione edilizia	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).4 	[_]  comunicazione edilizia
(art. 26 l. n. 47/1985)	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).5	[_]  condono edilizio	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).6	[_]  denuncia di inizio attività	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).7	[_] DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire	n.    	
|    |    |    |    |    |    |    |    |

del

f.(1-2).8	[_]  segnalazione certificata di inizio attività    n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).9	[_]  comunicazione edilizia libera	n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).10  [_]  altro  	

n.    	

del   |    |    |    |    |    |    |    |    |

f.(1-2).11  [_]  primo  accatastamento

f.3   [_]   non  sono  stati  reperiti  titoli  abilitativi  essendo  l’immobile  di  remota  costruzione  e  non  interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi

g)    Calcolo  del contributo di costruzione(*)

che l’intervento da realizzare
 g.1. [_]  è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa 	

g.2. [_]     è a titolo oneroso e pertanto

g.2.1.  [_]  chiede allo Sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
    g.2.2. [_]    allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma del tecnico abilitato

Quanto al versamento del contributo dovuto:

g.3.1. [_] si allega l’attestazione del completo versamento del contributo dovuto
g.3.2. [_] si riserva di trasmettere prima dell’inizio dei lavori l’attestazione del completo versamento del
contributo dovuto
(nel caso di SCIA condizionata)
g.3.3. [_] chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità e le garanzie stabilite dal Comune
g.3.4.   [_]  si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione  delle
opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune

h)    Tecnici  incaricati

di  aver  incaricato,  in  qualità   di  progettista/i,  il/i   tecnico/i  indicato/i  alla  sezione   2  dell’allegato  “SOGGETTI COINVOLTI” e dichiara inoltre
h.1  [_]  di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato
“SOGGETTI COINVOLTI”
h.2  [_]  che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori (*)

i) 	Impresa esecutrice dei lavori

i.1  [_]  che  i  lavori  sono  eseguiti  /  sono  stati  eseguiti  dalla/e  impresa/e  indicata/e  alla  sezione  3  dell’allegato
“SOGGETTI COINVOLTI”
i.2  [_]  che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori (*)
i.3  [_]   che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne (*)

l) 	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza  nei luoghi di lavoro che l’intervento:
l.1   [_]   non  ricade  nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro (
d.lgs. n. 81/2008)

l.2   [_]   ricade  nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n.
81/2008 ) e pertanto:

l.2.1 	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici

l.2.1.1  [_]  … dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine  al  possesso  degli  altri  requisiti  previsti  dall’allegato  XVII  del  d.lgs.  n.
81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

l.2.1.2 [_]  … dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e  di  aver  verificato  la  documentazione  di  cui  alle  lettere  a)  e  b)  dell'art.  90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni  sul  lavoro  (INAIL)  e  alle  casse  edili,  nonché  il  contratto  collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

l.2.2 	relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008 l.2.2.1   [_]…  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica l.2.2.2   [_]…  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e
l.2.2.2.1 [_]  allega alla presente segnalazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno(*)
l.3   [_]   ricade  nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n.
81/2008), ma si  riserva di presentare le dichiarazioni  di cui  al  presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva

m)   Diritti di terzi

di essere consapevole che la presente  segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto  previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990

n)    Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine  del presente  modulo

NOTE:

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. n.
445/2000).

Data e luogo	Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti  rispetto  al  trattamento  dei  dati  personali.  Pertanto,  come  previsto  dall’art.  13  del  Codice,  si  forniscono  le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.

Titolare del trattamento: SUAP/SUE di                                                

SCIA - RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE

DATI  DEL PROGETTISTA

Cognome e
Nome	 	

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.   |    |    |    |    |    |

N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.)  sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”

N.b.  I  dati  del  progettista  coincidono  con  quelli  già  indicati,  nella  sezione  2  dell’Allegato  “Soggetti coinvolti”,  per  il progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n.
445/2000 e di quelle di cui all'art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1)    Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)

che i lavori  riguardano l’immobile individuato nella  Segnalazione Certificata di Inizio  Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale;

che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata  di  Inizio  Attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

1.1  [_]   interventi di  manutenzione straordinaria  (pesante)  di  cui  all'articolo 3,  comma 1,  lettera b)  del d.P.R. n. 380/2001, che riguardino le parti strutturali dell’edificio
(Attività n. 4, Tabella A, Sez. II del d.lgs. n. 222/2016, art. 22 comma 1, lettera a) del d.P.R. n. 380/2001 )
1.2  [_]   interventi di restauro e risanamento conservativo (pesante)  di cui  all'articolo 3, comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001, qualora  riguardino parti strutturali dell’edificio

(Attività n. 6, Tabella A, Sez. I del d.lgs. n. 222/2016, art. 22 comma 1, lettera b) del d.P.R. n. 380/2001 )
1.3   [_]…   interventi di ristrutturazione edilizia  (leggera) di cui all'articolo 3, comma 1, lettera d) del d.P.R. n.
380/2001,  rivolti a trasformare gli  organismi edilizi  mediate  un  insieme  sistematico di  opere  che possono portare  ad un organismo edilizio in tutto  o in parte diverso dal precedente, ad esclusione dei casi di cui all’art.  10 comma 1 lettera c) del D.P.R. 380/2001

(Attività n. 7, Tabella A, Sez. II del d.lgs. n. 222/2016, art. 22 comma 1 lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)
1.4 [_]   varianti in corso  d’opera  a permessi di costruire, di cui all'articolo 22,  commi 2 e 2-bis del d.P.R. n. 380/2001, che non incidono sui parametri urbanistici e sulle volumetrie, e che non comportano mutamento urbanisticamente  rilevante della  destinazione d’uso,  che  non  modificano la categoria edilizia  e non  alterano  la sagoma  dell’edificio qualora  sottoposto a vincolo ai sensi  del  d.lgs.  22 gennaio  2004, n.42 e non  violano le eventuali prescrizioni  contenute nel  permesso di  costruire o che non presentano i caratteri delle variazioni essenziali.

(Attività n. 35 e n. 36, Tabella A, Sez. II del d.lgs. n. 222/2016)
1.5 [_]   Sanatoria  dell’intervento3  realizzato,  conforme alla  disciplina urbanistica ed edilizia  vigente  sia  al momento della realizzazione dello stesso, sia al momento della presentazione della segnalazione, ai sensi dell'articolo 37, comma 4 del d.P.R. n. 380/2001

3 in tal caso possono essere barrati  anche i punti  1.1 o 1.2 o 1.3

(Attività n. 41, Tabella A, Sez. II del d.lgs. n. 222/2016)

e che consistono in:

2)    Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento (*)

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

	

superficie	
Mq		

Volumetria	
Mc		

numero dei piani	
N		

3)    Strumentazione urbanistica comunale vigente  e in salvaguardia (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:	
			SPECIFICARE	ZONA	ART.		
	[_]	PRG				
	[_]	PIANO PARTICOLAREGGIATO					
	[_]	PIANO DI RECUPERO					
	[_]	P.I.P					
	[_]	P.E.E.P.					
	[_]	ALTRO:					

4)    Barriere  architettoniche

che l’intervento
4.1  [_]   non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale
4.2 [_]… interessa un edificio privato aperto  al pubblico e che le opere previste sono  conformi all’articolo 82 del   d.P.R.  n.  380/2001  o  della  corrispondente  normativa  regionale  come  da  relazione   e  schemi dimostrativi allegati  al progetto
4.3  [_]   è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di:
4.3.1  [_]   accessibilità
4.3.2  [_]   visitabilità
4.3.3  [_]   adattabilità

4.4  [_]   pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n.

236/1989  o  della  corrispondente  normativa  regionale,  non  rispetta  la  normativa  in  materia  di  barriere architettoniche, pertanto
4.4.1   [_]     presenta contestualmente alla SCIA condizionata, la documentazione per la richiesta di deroga come meglio descritto nella relazione  tecnica  allegata e schemi  dimostrativi allegati

5)    Sicurezza degli impianti

che l’intervento
5.1  [_]   non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2  [_]   comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:
(è possibile selezionare più di un’opzione)

5.2.1	[_]…	di  produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere	
5.2.2	[_]	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere	
5.2.3	[_]	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali	
5.2.4	[_]	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie	
5.2.5	[_]	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;	
5.2.6	[_]	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili	
5.2.7	[_]	di protezione antincendio	
5.2.8	[_]	altre   tipologie   di   impianti,   anche   definite   dalla   corrispondente   normativa   regionale   (*)	

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio  2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.8.1   [_]…   non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.8.2   [_]…   è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
…  allega i relativi elaborati

6)    Consumi energetici (*)

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1.1  [_]  non  è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n.
380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.1.2  [_]  è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto
6.1.2.1  [_]  si allega la relazione  tecnica  sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge

che l’intervento, in relazione  agli obblighi in materia di fonti  rinnovabili
6.2.1  [_]  non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2  [_]  è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto
6.2.2.1  [_]  il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali  e  nella  relazione   tecnica   prevista  dall’articolo  125  del  d.P.R.  n.
380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.2.2  [_]  l’impossibilità tecnica  di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione  tecnica  dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n.

192/2005,  con  l’indicazione  della  non  fattibilità  di  tutte  le  diverse  opzioni  tecnologiche disponibili

che l’intervento in relazione  al miglioramento energetico degli edifici:

6.3.1  [_] ricade nell’articolo 14, comma 6,  del d.lgs. n. 102/2014 in merito al computo degli spessori delle murature, nonché alla deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.3.1.1 [_]  si  certifica  nella  relazione  tecnica  una  riduzione  minima  del  20  per  cento  dell’indice  di prestazione energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005

6.3.2  [_] ricade nell’articolo 14, comma 7, del d.lgs. n. 102/2014 in merito alle deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.3.2.1  [_]  si  certifica  nella  relazione  tecnica  una  riduzione  minima  del  10  per  cento  del  limite  di trasmittanza previsto dal d.lgs. n. 192/2005

6.3.3  [_]  ricade nell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. n. 28/2011 in merito al bonus volumetrico del 5 per cento, pertanto:
6.3.3.1 [_] si  certifica nella relazione tecnica una copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il
raffrescamento, mediante energia prodotta da fonti rinnovabili, in misura superiore di almeno il
30 per cento rispetto ai valori minimi obbligatori di cui all’allegato 3 del d. lgs. n. 28/2011

ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI E ISTANZE

7)    Tutela dall’inquinamento acustico (*)

che l’intervento

7.1	[_]	non rientra  nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995	
7.2	[_]	rientra  nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo
4 del d.P.R. n. 227/2011 e si allega:	
7.2.1   [_]…  documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, l. n. 447/1995)
7.2.2   [_]…  valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, l. n. 447/1995)
7.2.3 [_] … dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti  dal  documento  di  classificazione  acustica  del  territorio  comunale  di  riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)
7.2.4 [_] … la documentazione di previsione di impatto acustico con l’indicazione delle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonore, nel caso in cui i valori di emissioni sono superiori a quelli della zonizzazione acustica comunale o a quelli individuati dal d.P.C.M 14 novembre
1997 (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) ai fini del rilascio del nulla-osta da parte del Comune
(art. 8, comma 6, l. n. 447/1995)

7.3   [_]	non rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997
7.4   [_] 	rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997

8)    Produzione di materiali di risulta (*)

che le opere

8.1  [_] 	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184- bis d.lgs. n. 152 del 2006)
8.2  [_] 	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come  sottoprodotti ai sensi dell’articolo

184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013 e del d.m n.
161/2012, e inoltre

8.2.1  [_]      le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume  inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia)  non sono soggette a VIA o AIA
8.2.2  [_]     le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume  superiore a 6000 mc e sono  soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis del d.lgs.  n.  152/2006,  e  del  d.m.  n.  161/2012    si  prevede  la  presentazione  del  Piano  di Utilizzo.
8.2.1.1   [_]   si  comunicano gli  estremi  del  provvedimento  di  VIA o AIA, comprensivo dell’assenso    al    Piano   di    Utilizzo    dei    materiali    da    scavo,   rilasciato

da 	con	prot.	 	
|    |    |    |    |    |    |    | 	

in	data

8.3	[_]	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione	
8.4	[_]	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri  manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006	
8.5	[_]	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno  gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)    Prevenzione incendi

che l’intervento

9.1	[_]	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi	
9.2	[_]	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto	
9.3	[_]	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e	
		[_] 	si allega documentazione necessaria all’ottenimento della deroga	

e che l’intervento
9.4   [_]	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
9.5   [_] 	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e
[_] 	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
9.6   [_] 	costituisce variante  e il  sottoscritto assevera  che  le modifiche non  costituiscono  variazione dei requisiti di sicurezza  antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco

rilasciato con prot.  	

in data  |    |    |    |    |    |    |    |    |

10)  Amianto

che le opere
10.1   [_]   non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
10.2   [_]   interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi
2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro  di demolizione o rimozione dell’amianto
[_]  in allegato  alla presente relazione di asseverazione

11)  Conformità igienico-sanitaria (*)

che l’intervento
11.1 	[_]  è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste

11.2 	[_]  non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e

11.2.1 	[_]  si allega documentazione per la richiesta di deroga

12)  Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)

che l’intervento
12.1  [_]  non  prevede  la realizzazione di opere  di conglomerato cementizio armato,  normale e precompresso ed a struttura metallica
12.2  [_] prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
[_] si allega la denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001

e che l’intervento
12.3   [_]  non  prevede  opere  da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 o  della corrispondente normativa regionale
12.4  [_] costituisce una variante  non sostanziale riguardante parti  strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle        strutture        precedentemente        presentato        con        prot.                                                        in data  |    |    |    |    |    |    |    |    |
12.5  [_]  prevede  opere  in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e
[_] 	si allega documentazione relativa  alla denuncia dei lavori  in zona sismica
12.6   [_]  prevede  opere  strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n.
380/2001 o della corrispondente normativa regionale e
[_] 	si allega  la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE* (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI

TUTELA STORICO-AMBIENTALE

13)  Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica4

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
13.1   [_]  non ricade in zona sottoposta a tutela
13.2    [_]  ricade   in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R. n.
31/2017,  allegato A e art. 4
13.3    [_]  ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
13.3.1   [_]  è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017
[_]  si allega la relazione  paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
13.3.2    [_]  è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e
[_]  si allega la relazione  paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

14)  Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso  della Soprintendenza archeologica/storico culturale

che l’immobile oggetto dei lavori,  ai sensi del Parte II, Titolo  I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,
14.1 [_] 	non è sottoposto a tutela
14.2 [_] 	è sottoposto a tutela
[_]	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta

15)  Bene in area protetta (*)

che  l’immobile oggetto dei  lavori,  ai sensi  della  legge  n. 394/1991 (Legge  quadro  sulle  aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
15.1 	[_]  non ricade in area tutelata
15.2 	[_]  ricade  in area tutelata,  ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
15.3 	[_]  è sottoposto alle relative  disposizioni
[_] 	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta

TUTELA ECOLOGICA

4  In relazione a quanto previsto dall’ art. 16 del d.P.R. 31/2017 è possibile presentare un’unica istanza nei casi in cui gli interventi  soggetti  ad  autorizzazione  paesaggistica  semplificata,  abbiano  ad  oggetto  edifici  o  manufatti  assoggettati anche a tutela storico e artistica ai sensi della parte II del d.lgs. 42/2004.

16)  Bene sottoposto a vincolo idrogeologico (*)

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
16.1 	[_]  non è sottoposta a tutela
16.2 	[_]  è sottoposta a tutela  e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l. n. 3267/1923
16.3 	[_]  è sottoposta a tutela  ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l. n. 3267/1923
[_] 	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

17)  Bene sottoposto a vincolo idraulico (*)

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
17.1  [_]  non è sottoposta a tutela
17.2   [_]  è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. n. 523/1904
[_] 	si allega  la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

18)  Zona di conservazione “Natura 2000” (*)

che, ai fini  della zona speciale  di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’ intervento
18.1   [_]  non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
18.2   [_]  è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
[_] 	si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto

19)  Fascia di rispetto cimiteriale (*)

che in merito  alla fascia  di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie n. 1265/1934)
19.1   [_]  l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
19.2   [_]  l’intervento ricade nella fascia  di rispetto ed è consentito
19.3   [_]  l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito
[_] 	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga

20)  Aree a rischio di incidente rilevante

che in merito  alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
20.1  [_]  nel comune  non è presente  un’attività a rischio d’incidente rilevante
20.2   [_]  nel  comune   è  presente   un’attività a  rischio  d’incidente  rilevante la  relativa   “area  di  danno”  è individuata nella pianificazione comunale
20.2.1 	[_]  l’intervento non ricade nell’area  di danno
20.2.2 	[_]  l’intervento ricade in area di danno
[_]	si   allega   la  documentazione  necessaria  alla  valutazione  del  progetto  dal
Comitato Tecnico Regionale

20.3   [_]  nel comune  è presente  un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa  “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale
[_] si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato
Tecnico Regionale

21)  Altri  vincoli di tutela ecologica (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
21.1  [_]  fascia  di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
21.2  [_]  Altro (specificare)   	

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli
21.2.1 	[_]  si allegano  le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli

21.2.2 	[_]  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

TUTELA FUNZIONALE

22)  Vincoli per garantire il coerente  uso del suolo  e l’efficienza tecnica  delle infrastrutture(*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
22.1  [_]   stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)   	
22.2 [_]  ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
22.3 [_]  elettrodotto (d.P.C.M. 8 luglio 2003)
22.4 [_]  gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
22.5 [_]  militare (d.lgs. n. 66/2010)
22.6 [_]  aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche
ENAC)
22.7  [_]   Altro (specificare)   	

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli
22.7.1 	[_]  si allegano  le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
22.7.2 	[_]  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

NOTE:

ASSEVERAZIONE

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada,

nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n.
241/1990.

Data e luogo	Il Progettista

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti  rispetto  al  trattamento  dei  dati  personali.  Pertanto,  come  previsto  dall’art.  13  del  Codice,  si  forniscono  le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.

Titolare del trattamento: SUAP/SUE di                                                

Quadro Riepilogativo della documentazione5

segreteria

progetto e comparativi

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA		

ATTI ALLEGATI (*)	

DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	
CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
[_]	
Procura/delega		Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
	
Soggetti coinvolti	
h), i)	
Sempre obbligatorio	
	Ricevuta di versamento dei diritti di	
-	
Sempre obbligatorio	
[_]	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	
-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	
[_]	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	
a)	
Se    non    si    ha    titolarità    esclusiva all’esecuzione dell’intervento	

[_]	

Ricevuta di versamento a titolo di oblazione (intervento in corso di esecuzione)	

c)	

Se l’intervento è in corso di esecuzione ai sensi dell’articolo 37, comma 5 del d.P.R. n. 380/2001	

[_]	

Ricevuta di versamento a titolo di oblazione (intervento in sanatoria)	

c)	
Se  l’intervento  realizzato  risulta conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione, ai sensi   dell’articolo   37,   comma   4   del d.P.R. n. 380/2001	
[_]	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	
g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
[_]	
Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	
g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
[_]	
Attestazione del  versamento del contributo di costruzione	
g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso con inizio dei lavori immediato alla presentazione della segnalazione	
[_]	
Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	
l)	Se   l’intervento   ricade   nell’ambito   di
applicazione del d.lgs. n. 81/2008, fatte salve le specifiche modalità tecniche adottate dai sistemi informativi regionali.	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	
	Elaborati grafici dello stato di fatto, di	
-	
Sempre obbligatori	

5  Il quadro riepilogativo sarà adattato dalle regioni in funzione delle informazioni indicate nella SCIA e nella relazione di asseverazione e potrà essere predisposto in “automatico” dal sistema informativo.

	
Documentazione 	fotografica 	dello	
-		

[_]	

Relazione geologica/geotecnica	

-	
Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	

[_]	

Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	

4)	Se      l’intervento      è      soggetto      alle
prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati  aperti  al  pubblico)  ovvero  degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione  di  interi  edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
[_]	
Progetto degli impianti	
5)	Se  l’intervento  comporta  installazione,
trasformazione	o	ampliamento	di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n.
37/2008	

[_]	

Relazione tecnica sui consumi energetici	

6)	
Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n.
28/2011	

[_]	

Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	

21)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	

[_]	
Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli    di    tutela    funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	

22)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	

stato di fatto (*)

ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)	

ATTI ALLEGATI (*)	

DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	
CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	

[_]	

Denuncia dei lavori	

12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura  metallica     da  denunciare  ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	

[_]	
Denuncia dei lavori in zona sismica	
12)	
Se l’intervento prevede opere da denunciare ai  sensi  dell’art.  93 del d.P.R. n. 380/2001	

[_]	

Documentazione di impatto acustico	

7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione  dell’art.  8,  commi    2  e  4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto   dell’art.   4   del   d.P.R.   n.
227/2011.	

[_]	
Valutazione previsionale di clima acustico	
7)	
Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	

[_]	

Dichiarazione sostitutiva	

7)	Se  l’intervento,  rientra  nelle  attività  “a
bassa  rumorosità”,  di  cui  all’allegato  B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti   di   diffusione   sonora   ovvero
svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione  di  musica  o  utilizzo  di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011;

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma  2, d.P.R. n.
227/2011	

[_]	
Piano   di   lavoro   di   demolizione   o rimozione dell’amianto	

10)	
Se  le  opere  interessano  parti  di edifici con  presenza  di  fibre  di  amianto,  ai sensi dell’art. 256 del D.lgs. 81/2008	

[_]	
Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla ulteriore segnalazione presentata	

-	

Ove prevista	

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ATTI DI ASSENSO (SCIA CONDIZIONATA)	

ATTI ALLEGATI (*)	

DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	
CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	

[_]	Attestazione del versamento dell’imposta
di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato

ovvero

Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	

-	

Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA
(SCIA condizionata)	

[_]	
Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche	
4)	Se      l’intervento      è      soggetto      alle
prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati  aperti  al  pubblico)  ovvero  degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e
ristrutturazione       di       interi       edifici
residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	

[_]	
Documentazione  necessaria  al rilascio del parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	

9)	
Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art.
8 del d.P.R. n. 151/2011	

[_]	
Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi	

9)	Qualora le attività soggette ai controlli di
prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche,   di   cui   all’art.   7   del   d.P.R.
151/2011.	

[_]	
Documentazione di previsione di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla-osta	

7)	
Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	

[_]	

Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	

11)	
Se  l’intervento  non  rispetta  le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	

[_]	
Documentazione   necessaria   per   il rilascio dell’autorizzazione sismica	

12)	
Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai  sensi  dell’art.  94 del d.P.R. n. 380/2001	
VINCOLI	

[_]	- Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica semplificata

- Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica	

13)	
- Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

- Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica	

[_]	
Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	

14)	
Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	

[_]	
Documentazione per il rilascio del parere/nulla  osta  dell’ente competente per bene in area protetta	

15)	
Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n.
394/1991	

[_]	
Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	

16)	
Se    l’area    oggetto    di    intervento    è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo
61 del d.lgs. n. 152/2006	

[_]	
Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	

17)	
Se    l’area    oggetto    di    intervento    è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo
115 del d.lgs. n. 152/2006	

[_]	
Documentazione necessaria all’approvazione  del  progetto (VINCA)	

18)	
Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
[_]	Documentazione necessaria per la richiesta   di   deroga   alla   fascia   di rispetto cimiteriale	
19)	Se   l’intervento   ricade  nella  fascia   di
rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi  dell’articolo  338  del  testo  unico delle leggi sanitarie 1265/1934	

[_]	Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato    Tecnico    Regionale    per interventi    in    area    di    danno    da incidente rilevante	

20)	

Se  l’intervento  ricade  in  area  a  rischio d’incidente rilevante	

[_]	
Documentazione   necessaria   ai   fini del   rilascio   degli   atti   di   assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	

21)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	

[_]	
Documentazione   necessaria   ai   fini del   rilascio   degli   atti   di   assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	

22)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	

[_]	

Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla richiesta di rilascio di autorizzazioni	

-	

Ove prevista	

Il/I Dichiarante/i